以縣域為單位，我國很多地方正在深化推進醫(yī)防融合工作，打破公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務條塊分割、脫節(jié)的局面，將健康服務重心由后端的醫(yī)療向前端的預防轉(zhuǎn)移。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湖南省在平江縣開展糖尿病等慢病醫(yī)防融合試點工作，全面提升基層慢病防控能力，通過醫(yī)保改革激發(fā)醫(yī)改活力，推行分級診療、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉、做實醫(yī)防融合和加快學科建設等改革措施，平江縣實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的改革目標，對于縣域醫(yī)改具有一定借鑒意義。

　　“慢病專病門診”打通醫(yī)防融合最后一公里

　　在湖南省平江縣安定鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“90后”醫(yī)生盧鳳至正在給糖尿病患者進行健康管理咨詢，錄入糖尿病患者的最新隨訪信息。在電腦里，所有群眾的健康檔案一目了然。已在衛(wèi)生院工作四年的她說：“我和家庭醫(yī)生團隊服務的轄區(qū)內(nèi)，有幾千名高血壓和糖尿病患者。”

　　平江縣位于湘鄂贛三省交界處，總?cè)丝?13萬，是人口大縣。平江縣副縣長潘如意介紹，2018年平江縣啟動新一輪綜合醫(yī)改工作，2019年被列為全國緊密型醫(yī)共體建設試點縣。近年來，平江縣以提升醫(yī)療服務能力、推行分級診療制度、改革醫(yī)保支付方式為主要抓手，以糖尿病為突破口，將全縣慢性病管理納入網(wǎng)格化管理服務內(nèi)容，130個家庭醫(yī)生團隊深入群眾家中開展健康體檢和隨訪服務，推動了以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

　　平江縣衛(wèi)生健康局局長熊昭明介紹，尿毒癥血液透析治療是平江縣醫(yī)保支付最多的單個病種，目前共有1250名血透病人，每年使用醫(yī)�；�金超過1億元。糖尿病管理不到位導致腎衰，是血透病人多發(fā)的重要原因。在湘雅二醫(yī)院的幫扶下，由平江縣第一人民醫(yī)院成立糖尿病標準化防控中心，通過管理指南、人員考核、質(zhì)量評價、監(jiān)測評估、健康宣教“五統(tǒng)一”管理，促進預防與治療有機結(jié)合，實現(xiàn)了糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早預警和早干預。

　　目前，平江縣糖尿病標準化防控系統(tǒng)累計篩查174281人，篩查異常人數(shù)48045人，篩查異常比例27.57%，新發(fā)現(xiàn)糖尿病人1247人，糖尿病前期人群775人，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級中心轉(zhuǎn)診164人，并同步開展糖尿病防控健康知識常態(tài)化面對面宣教服務。

　　平江縣第一人民醫(yī)院院長皮楊德告訴 ，現(xiàn)在初步形成了由縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同構(gòu)成的糖尿病防控體系，基本實現(xiàn)“全人群、全因素、全生命周期”的區(qū)域糖尿病標準化防控措施全覆蓋。

　　得益于簽約家庭醫(yī)生，一位高血壓患者感觸頗深地說：“醫(yī)生手把手教我測量血壓、測血糖，叮囑我飲食注意事項，我現(xiàn)在血壓、血糖控制得不錯，健康狀況變好了�！�

　　湖南省醫(yī)改辦常務副主任、省衛(wèi)生健康委副主任龍開超說，湖南省以重大慢性病防治為重點，依托中南大學湘雅二醫(yī)院 “國家糖尿病標準化防控中心” (DPCC)專業(yè)的診療技術(shù)和先進的互聯(lián)網(wǎng)平臺，在平江縣建立了覆蓋縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“糖尿病標準化防控”體系，開展糖尿病“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”防控試點，基層糖尿病防治能力全面提升，走出了一條“中心化管理、標準化防控”的慢性疾病專防�？啬Ｊ�，為全省醫(yī)改探索出了一條新路子，將穩(wěn)步向全省推廣。

　　醫(yī)聯(lián)體助力分級診療

　　重塑就醫(yī)秩序

　　推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)資源共享是平江縣通過醫(yī)聯(lián)體建設推行的分級診療。平江縣以分級診療為最終目標導向，以提升能力、做實醫(yī)防融合為主要抓手，組建了三個緊密型醫(yī)共體。平江縣第一人民醫(yī)院與中南大學湘雅二醫(yī)院達成戰(zhàn)略合作，掛牌成立中南大學湘雅二醫(yī)院腫瘤中心平江病區(qū)；縣中醫(yī)醫(yī)院與省中醫(yī)藥大學附屬二醫(yī)院合作開辦中醫(yī)肛腸、中醫(yī)骨傷等五個科室，所有病區(qū)實現(xiàn)中醫(yī)藥全覆蓋。全縣24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均開設了中醫(yī)館，新增持續(xù)穩(wěn)定的診療項目58個，90%完成標準化建設。

　　——醫(yī)聯(lián)體建設，為基層留下帶不走的醫(yī)療隊。熊昭明說，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院合辦、科室共建等方式，四年來全縣共計引進省市三甲醫(yī)院專家教授228人，每周至少有10名以上專家在平江縣進行手術(shù)、坐診、查房、帶教。近4年惠及3.5萬人，減輕群眾直接醫(yī)療負擔3000余萬元。

　　體制的改革，正給基層帶來變化。如今，平江縣的老百姓花19元的掛號費就能預約中南大學湘雅二醫(yī)院腫瘤科的專家號。這是平江縣建設醫(yī)聯(lián)體后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的一項福利�！笆×酥圮噭陬D，可以看省城的專家，也可以請他們做手術(shù)。”一位患者說。

　　皮楊德說，2016年7月平江縣第一人民醫(yī)院與中南大學湘雅二醫(yī)院簽訂合作共建協(xié)議，首先在腫瘤科、骨外科、婦科、普外科等多個�？七M行深度幫扶。特別是腫瘤科，每周一至周五均有湘雅二醫(yī)院教授在醫(yī)院坐診、查房、專業(yè)授課，并下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務指導。讓百姓能在家門口享受三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時也節(jié)約了醫(yī)保資金。

　　中南大學湘雅二醫(yī)院腫瘤科副主任高婭文教授說，湘雅二醫(yī)院專家到平江坐診、查房、義診、參與會診，使基層腫瘤患者在家門口享受高品質(zhì)醫(yī)療服務。

　　授人以魚不如授人以漁。湘雅二醫(yī)院腫瘤科主任劉先領教授認為，健康幫扶要給基層留下一支不走的醫(yī)療隊。湘雅二醫(yī)院的專家團以講課、病例討論、教學查房、開展醫(yī)療新技術(shù)、科研指導等形式，幫助提升基層診療水平。湘雅二醫(yī)院還免費接受平江第一人民醫(yī)院的醫(yī)務人員進修學習，將幫扶形式由“輸血”變?yōu)椤霸煅�”�?/p>

　　皮楊德說，縣級醫(yī)院承擔的是承上啟下的重要作用。平江縣第一人民醫(yī)院采取長駐下沉幫扶、定期下沉執(zhí)業(yè)帶教、短期下沉授課、輪流安排醫(yī)共體基層人員到縣級醫(yī)院進修學習等多種形式，重點幫扶漢昌三陽衛(wèi)生院、安定鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、二人民醫(yī)院、虹橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，同時還定期下沉指導其他兩個醫(yī)共體重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)防融合工作，取得成效。

　　——激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生的干事熱情，讓基層留人不再難。平江縣衛(wèi)生健康局副局長李中元說，推行鄉(xiāng)村醫(yī)生跟班培訓制度，平江縣有計劃地安排260余名年輕村醫(yī)到中心衛(wèi)生院跟班學習。通過人才支撐、能力提升，醫(yī)療業(yè)務得到發(fā)展，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入財政全額預算后，基層醫(yī)療機構(gòu)工資待遇基本保障，城鄉(xiāng)差別明顯縮小，過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才“招不到、留不住”的矛盾得到緩解，鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力和待遇也在逐年提高。

　　通過參與公共衛(wèi)生和村民健康管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生們的薪酬待遇同過去相比也有上升。 在平江縣漢昌三陽衛(wèi)生院采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生過去月收入2000多元左右，如今通過醫(yī)聯(lián)體單位幫扶，他們積極參與公共衛(wèi)生服務和健康管理，月收入超過5000元。這一工作也逐漸吸引年輕醫(yī)生的加入。漢昌三陽衛(wèi)生院新進眼科醫(yī)生魏麗萍是一名醫(yī)學碩士，她說：“這邊眼科病人多，我們有用武之地�！�

　　潘如意說，平江縣出臺了分級診療實施細則，積極探索分級診療考核機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提升能力的內(nèi)生動力，強化分級診療剛性責任約束。將分級診療宣傳引導工作納入家庭醫(yī)生團隊服務、網(wǎng)格化管理考核內(nèi)容。通過幾年實踐，縣鄉(xiāng)醫(yī)療能力逐步提升、分級診療工作基礎逐步夯實。

　　通過醫(yī)保改革激發(fā)醫(yī)改活力提升群眾基層就醫(yī)信心

　　推進醫(yī)防融合，要充分發(fā)揮醫(yī)保支付“指揮棒”的作用。平江縣醫(yī)保局局長周陽波介紹，2018年6月，平江縣實施醫(yī)保資金由醫(yī)共體總額打包、結(jié)余留用、超支不補的醫(yī)保支付方式改革，主要通過推行分級診療、推動醫(yī)療資源下沉、做實醫(yī)防融合和加快學科建設等改革措施。

　　醫(yī)保部門積極發(fā)揮監(jiān)管職能，確�；�金合理使用。將醫(yī)保資金總額預付給醫(yī)共體，實行結(jié)余留用、合理超支分擔，積極探索按病種付費，按分級診療、醫(yī)防融合責任考核分值結(jié)算，倒逼醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療能力、落實分級診療、推進醫(yī)防融合。

　　熊昭明說，群眾對家庭醫(yī)生團隊服務的信任度、對分級診療制度的認可度逐步提高，過去患病就醫(yī)選擇靠親友指引或直接到省市大醫(yī)院，如今患病就醫(yī)首先想到向家庭醫(yī)生咨詢，家庭醫(yī)生“導診”率達到60%以上，基層首診、上下轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的合理就醫(yī)秩序正在逐步建立�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)基本實現(xiàn)“治得好小病、管得住慢病、看得出大病、轉(zhuǎn)得了重病”的目標。

　　潘如意介紹，如今，平江縣大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)的比例逐步提高。2017年全縣住院人次縣內(nèi)接診比例82.62%、2020年提高到90.03%，2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門急診人次占全縣醫(yī)療機構(gòu)門急診人次的比例61.25%，2020年提高到68.50%。如今，醫(yī)療費用和醫(yī)保支付均連續(xù)多年不合理過快增長勢頭得到扭轉(zhuǎn)。2020年醫(yī)保結(jié)余1900萬元，全部按照改革要求作為醫(yī)院收入留給三個醫(yī)共體使用。

　　讓醫(yī)生跑、數(shù)據(jù)跑，患者少跑。平江縣在全省率先建設縣域“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”項目，目前正在進行前期培訓，用戶已達到四萬余人。全面投入使用后，群眾在縣內(nèi)各公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將逐步實現(xiàn)一部手機通辦所有業(yè)務，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿，看病少花錢。據(jù)測算，僅醫(yī)學影像膠片一個單項，每年可為群眾節(jié)約300萬元以上。

　　“全民健康不是一般的宣傳號召，而是一個個實實在在的行動，是一個管長遠的工程，難以在短期內(nèi)出政績，是一個需要久久為功真抓實干的民生工程�！焙�南省衛(wèi)生健康委體制改革處處長范珍賢說。